Bệnh Alzheimer Và những điều cần biết

Bệnh Alzheimer gây suy thoái nhận thức tiến triển và được đặc trưng bởi sự lắng đọng beta amyloid và các đám rối thần kinh ở vỏ não và chất xám dưới vỏ. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng; xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để tìm kiếm các dấu hiệu đặc hiệu gợi ý bệnh Alzheimer. Điều trị là hỗ trợ. Chất ức chế cholinesterase đôi khi có thể tạm thời cải thiện chức năng nhận thức.

Căn nguyên của bệnh Alzheimer

Hầu hết các trường hợp bệnh Alzheimer là nhỏ lẻ, khởi phát muộn (≥ 65 tuổi) và nguyên nhân không rõ ràng. Nguy cơ phát triển bệnh được dự đoán tốt nhất theo độ tuổi. Tuy nhiên, khoảng 5 đến 15% các trường hợp có tính chất gia đình; một nửa trong số những trường hợp này khởi phát sớm (tiền lão) (< 65 tuổi) và thường liên quan đến các đột biến gen đặc hiệu.

Ít nhất 5 vị trí di truyền khác nhau, nằm trên nhiễm sắc thể số 1, 12, 14, 19 và 21 ảnh hưởng đến sự khởi phát và tiến triển của bệnh Alzheimer.

Các đột biến gen của protein tiền thân amyloid, presenilin I, và presenilin II có thể dẫn tới các thể di truyền trội của bệnh Alzheimer, thường khởi phát ở tuổi tiền lão. Ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng, quá trình xử lý protein tiền thân của amyloid bị thay đổi, dẫn đến tích tụ và lắng đọng dạng sợi của beta-amyloid; beta-amyloid là thành phần chính của mảng lão hóa, bao gồm các sợi trục hoặc sợi gai bị thoái hóa, tế bào hình sao, và tế bào thần kinh đệm bao quanh lõi amyloid. Dạng tinh bột beta cũng có thể làm thay đổi các hoạt động của kinase và phosphatase theo những cách cuối cùng dẫn đến quá trình hyperphosphoryl hóa tau (một loại protein ổn định các vi ống) và hình thành các đám rối sợi thần kinh.

Các yếu tố di truyền khác bao gồm apolipoprotein (apo) E (epsilon) alleles (ε). Protein Apo E ảnh hưởng đến sự tích tụ beta-amyloid, sự toàn vẹn của khung tế bào và hiệu quả của việc sửa chữa nơ-ron. Nguy cơ bệnh Alzheimer tăng đáng kể ở những người có hai epsilon-4 alleles và có thể giảm ở những người có epsilon-2 allele. Đối với những người có hai allele epsilon-4, nguy cơ mắc bệnh Alzheimer ở tuổi 75 gấp khoảng 10 đến 30 lần so với người không có allele.

Các yếu tố nguy cơ về mạch máu, chẳng hạn như tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc, có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ này càng sớm càng tốt có thể làm giảm nguy cơ phát triển suy giảm nhận thức ở tuổi già.

Mối quan hệ của các yếu tố khác, chẳng hạn như nồng độ hormone thấp và tiếp xúc với kim loại, với bệnh Alzheimer vẫn chưa được thiết lập.

Sinh lý bệnh của bệnh Alzheimer

Hai đặc trưng bệnh lý của bệnh Alzheimer là

• Tích tụ beta-amyloid ngoại bào (trong mảng lão hóa)

• Đám rối tơ thần kinh trong tế bào (các sợi xoắn kép)

Sự lắng đọng amyloid beta và các đám rối tơ thần kinh dẫn đến mất các khớp thần kinh và tế bào thần kinh, dẫn đến teo những khu vực não bị ảnh hưởng, thường bắt đầu từ mặt trong thùy thái dương.

Cơ chế các peptide beta-amyloid và đám rối tơ thần kinh gây ra các tổn thương này hiện vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Các giả thuyết:

Các giả thuyết amyloid cho rằng việc tích tụ dần beta-amyloid trong não sẽ phát động một chuỗi các sự kiện kết thúc bằng chết tế bào thần kinh, mất các khớp thần kinh và thiếu hụt tăng dần các chất dẫn truyền thần kinh; tất cả những ảnh hưởng này góp phần gây ra các triệu chứng lâm sàng của sa sút trí tuệ.

Một đáp ứng miễn dịch bền vững và tình trạng viêm đã được quan sát thấy trong não của những bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer. Một số chuyên gia đã đề xuất rằng viêm là đặc điểm bệnh lý cốt lõi thứ ba của bệnh Alzheimer (1).

Cơ chế Prion đã được xác định trong bệnh Alzheimer. Trong bệnh prion, một protein bề mặt tế bào bình thường được gọi là prion protein bị cuộn sai thành một dạng gây bệnh gọi là prion. Prion sau đó làm cho các prion protein khác gấp nếp sai tương tự, dẫn đến một sự gia tăng rõ rệt các protein bất thường, dẫn đến tổn thương não. Trong bệnh Alzheimer, người ta cho rằng beta-amyloid trong các mảng tích tụ amyloid ở não và protein tau trong các đám rối tơ thần kinh có tính chất giống như prion, có đặc tính tự tái tạo.

Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh

• 1. Kinney JW, Bemiller SM, Murtishaw AS, et al: Inflammation as a central mechanism in Alzheimer's disease. Alzheimers Dement (NY) 4:575–590, 2018. doi: 10.1016/j.trci.2018.06.014

Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Alzheimer

Bệnh nhân Alzheimer có triệu chứng cơ năng và thực thể của sa sút trí tuệ.

Biểu hiện phổ biến sớm nhất của bệnh Alzheimer là

• Mất trí nhớ ngắn hạn (ví dụ, hỏi lặp đi lặp lại một câu, thường xuyên đặt sai đồ vật hoặc quên các cuộc hẹn)

Các thiếu hụt nhận thức khác có xu hướng liên quan đến nhiều chức năng, bao gồm những lĩnh vực sau:

• Suy giảm khả năng lập luận, khó khăn trong giải quyết các công việc phức tạp, và khả năng đánh giá kém (ví dụ: không thể quản lý tài khoản ngân hàng, đưa ra các quyết định không đúng về tài chính)

• Rối loạn chức năng ngôn ngữ (ví dụ, khó khăn trong việc suy nghĩ về những từ thông dụng, lỗi trong nói và/hoặc viết)

• Rối loạn chức năng thị giác không gian (ví dụ, không có khả năng nhận dạng khuôn mặt hoặc các đồ vật thông thường)

Bệnh Alzheimer tiến triển tăng dần nhưng có thể ổn định trong một khoảng thời gian.

Rối loạn hành vi (ví dụ như đi lang thang, kích động, la hét, hoang tưởng bị hại) hay gặp.

Chẩn đoán bệnh Alzheimer

• Tương tự như các nguyên nhân sa sút trí tuệ khác

• Thăm khám trạng thái tinh thần kỹ lưỡng

• Bệnh sử và khám lâm sàng

• thử nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Nói chung, chẩn đoán bệnh Alzheimer cũng tương tự như nguyên nhân gây sa sút trí tuệ khác. Tuy nhiên, mặc dù có các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cụ thể, chẩn đoán xác định bệnh Alzheimer chỉ có thể được xác nhận bằng cách đánh giá mô học của mô não.

Các khuyến nghị về chẩn đoán chứng sa sút trí tuệ, bao gồm cả bệnh Alzheimer, có sẵn từ Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc.

Đánh giá bao gồm một bệnh sử toàn diện và thăm khám thần kinh tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn lâm sàng chính xác 85% trong xác định chẩn đoán và phân biệt bệnh Alzheimer với các nguyên nhân sa sút trí tuệ khác, chẳng hạn như sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu và sa sút trí tuệ với thể Lewy.

Tiêu chuẩn chẩn đoán truyền thống đối với bệnh Alzheimer bao gồm tất cả những điều sau đây:

• Chứng sa sút trí tuệ được xác định dựa vào lâm sàng và được ghi nhận bằng việc thăm khám chi tiết trạng thái tinh thần.

• Thiếu sót ở ≥ 2 loại hình nhận thức

• Khởi phát dần dần (tức là qua nhiều tháng đến nhiều năm, chứ không phải vài ngày hay vài tuần) và sự xấu đi dần dần của trí nhớ và các chức năng nhận thức khác

• Không rối loạn ý thức

• Khởi phát sau tuổi 40, thường gặp nhất sau tuổi 65

• Không có bệnh hệ thống hoặc não nào (ví dụ như khối u, đột quỵ) có thể giải thích sự thiếu sót tăng dần trong trí nhớ và nhận thức

Tuy nhiên, những điểm khác biệt so với các tiêu chuẩn này không loại trừ chẩn đoán bệnh Alzheimer, đặc biệt là vì bệnh nhân có thể bị sa sút trí tuệ hỗn hợp.

Hướng dẫn chẩn đoán (2011) của Viện nghiên cứu Quốc gia về lão hóa và Hiệp hội Bệnh Alzheimer (1, 2) cũng bao gồm các chất chỉ điểm sinh học đối với quá trình sinh lý bệnh của bệnh Alzheimer:

• Nồng độ beta-amyloid thấp trong dịch não tủy

• Các lắng đọng amyloid beta trong não được phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron (PET) có sử dụng các chất đánh dấu phóng xạ gắn đặc hiệu vào các mảng beta-amyloid (ví dụ, hợp chất Pittsburgh B [PiB], florbetapir)

Các dấu hiệu sinh học khác cho thấy sự thoái hóa của nơ ron thần kinh ở khu vực tổn thương:

• Mức độ tăng cao của protein tau trong dịch não tủy hoặc tau lắng đọng trong não được phát hiện bằng hình ảnh PET sử dụng chất đánh dấu phóng xạ gắn kết đặc biệt với tau

• Giảm chuyển hóa ở vỏ não tại vùng thái dương đỉnh, đo bằng cách phim PET với deoxyglucose được đánh dấu fluorine-18 (18F) (fluorodeoxyglucose, hoặc FDG)

• Teo cục bộ ở mặt trong, mặt dưới và mặt bên các thùy thái dương và mặt trong thùy đỉnh, được phát hiện bởi phim MRI

Những phát hiện này làm tăng khả năng sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer. Tuy nhiên, các hướng dẫn (1, 2, 3) không ủng hộ việc sử dụng thường xuyên các chất chỉ điểm sinh học này để chẩn đoán vì sự chuẩn hóa và tính sẵn có còn hạn chế vào thời điểm này. Ngoài ra, họ không khuyến cáo kiểm tra thường quy apo epsilon-4 allele.

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ, hormone kích thích tuyến giáp, nồng độ vitamin B12) và chẩn đoán hình ảnh thần kinh (MRI hoặc CT) được thực hiện để kiểm tra các nguyên nhân khác có thể điều trị được và các rối loạn có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng. Nếu các phát hiện lâm sàng gợi ý một rối loạn khác (ví dụ HIV, giang mai), cần chỉ định xét nghiệm chẩn đoán rối loạn ấy.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt bệnh Alzheimer với các nguyên nhân sa sút trí tuệ khác là rất khó. Các công cụ đánh giá (ví dụ Hachinski Ischemic Score – Xem bảng Bảng điểm nhồi máu Hachinski thay đổi) có thể giúp phân biệt sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu với bệnh Alzheimer. Sự dao động về nhận thức, triệu chứng parkinson, ảo thị được hình thành rõ nét và trí nhớ ngắn hạn còn được bảo tồn gợi ý sa sút trí tuệ thể Lewy thay vì bệnh Alzheimer (Xem bảng Phân biệt khác nhau giữa bệnh Alzheimer và chứng mất trí thể Lewy).

Bệnh nhân bị bệnh Alzheimer thường ăn mặc đẹp và gọn gàng hơn những bệnh nhân mắc bệnh sa sút trí tuệ khác.